Изготовление примерочного эстетического шаблона на индивидуальных абатментах при тотальном протезировании на имплантатах
Виталий Носов
Врач-стоматолог, зубной техник, председатель Клуба зубных техников (Краснодар), Главный врач собственной клиники NVARY, директор зуботехнической лаборатории NVARY
Протезирование беззубых челюстей в имплантологии является самым сложным, ответственным и требует высокой квалификации врача-стоматолога и зубного техника. На конечном этапе пациент должен получить приемлемую окклюзию, которая представляет собой физиологический центрик или привычную интеркуспидацию.
Для этого необходимы основательные знания о функции жевательной системы и ее строении. Врачи-стоматологи и зубные техники должны усваивать эти понятия о взаимодействии зубов, верхне- и нижнечелюстных суставов, жевательной мускулатуры, нервов и т. д. Тип окклюзионной поверхности определяется стоматологом, и исключительно под его ответственность окклюзионная форма должна быть индивидуально ориентирована на пациента. Врач — клиницист, который должен уметь оценивать реализацию окклюзионного концепта в последней инстанции.
Статическая и динамическая окклюзия человеческой жевательной системы уникальна. Эта система развивалась на протяжении тысячелетий, подвергалась испытаниям и прекрасно утвердилась. Жевательные движения имеют индивидуальные особенности и зависят от рода пищи. Но основной рисунок движений всегда стереотипен. Этот жевательный шаблон заучивается в детстве, запоминается и сохраняется в подкорке на всю жизнь. При этом неважно, сохранились ли у пациента естественные зубы, есть ли у него пломбы, коронки, мостовидные протезы, комбинированные несъемные и съемные протезы, полные протезы или протезы с опорой на имплантаты.
Рис. 1
Рис. 2
И когда врач-стоматолог и зубной техник планируют протезирование пациента с беззубыми челюстями на имплантатах, они должны учитывать, что утраченные зубы восстанавливаются по форме, размеру, расположению, функции и качеству в соответствии с природными образцами. Но основной проблемой при тотальном протезировании на имплантатах является правильное нахождение расположения окклюзионной плоскости пациента. Для этого у врача-стоматолога и зубного техника должен быть опыт работы на беззубых челюстях в полном съемном протезировании.
В течение жизни человек теряет зубы, и тут начинаются необратимые прогрессирующие изменения лица, как функциональные, так и морфологические: ветви и тело нижней челюсти становятся тоньше, угол нижней челюсти — более тупым, сильно западает рот, резко выступает подбородок, происходит общее смещение лица вниз и назад, изменяется профиль грушевидного отверстия, происходит деформация верхней челюсти, снижение высоты нижней трети лица, изменение орбитального отростка скуловой кости, изменение передней части скулового отростка, опускание (дряблость) щек. Частой ошибкой многих специалистов является элементарная спешка, и на эстетические примерочные шаблоны, восстанавливающие морфологические и функциональные изменения лица, в протоколе время не выделяется.
А это главный этап, который помогает врачу-стоматологу и зубному технику увидеть эстетику будущих протезов пациента и внести вовремя необходимые изменения.На примере клинического случая опишу, как изготавливаю примерочные шаблоны, на которых можно проконтролировать правильное расположение окклюзионной плоскости, эстетическую позицию верхних и нижних гарнитурных зубов относительно губ при улыбке и произношении звука «М» в состоянии покоя. Нижние резцы — отправная точка начала окклюзионной плоскости, равнобедренного треугольника Бонвилля в 10,5 см и угла Бальквилля в 22 градуса. Для работы в артикуляторе модели обязательно должны быть загипсованы по этим параметрам. И, конечно, валики обязательно должны прикручиваться к имплантатам в полости рта без возможности смещения и ротации. Они выполняются из светоотверждаемой пластмассы и с помощью самотвердеющей пластмассы (pattern resin) приклеиваются к слепочным трансферам (рис. 1).
Врач-стоматолог должен на валиках указать зубному технику срединную линию пациента, линию смыкания губ, линию клыков, чтобы у техника сложилось представление о размере зубов фронтальной группы (рис. 2). Модели загипсовываются в артикулятор по средним значениям с помощью резинки, которая соответствует Камперовской плоскости. Сначала нижняя челюсть устанавливается на пластилин по линии смыкания губ, и верхний валик должен совпасть с резинкой в боковом отделе.
Рис. 3
Рис. 4
Рис. 5
Следующим этапом изготавливаются индивидуальные титановые абатменты (рис. 3). Постановка зубов начинается с верхней челюсти, для этого применяется стандартная сферическая калота, которая с помощью воска адаптируется на нижней челюсти с индивидуальными абатментами (рис. 4, 5).
Во фронтальном участке калота опускается на 2 мм ниже окклюзионной плоскости, что впоследствии будет означать перекрытие верхними зубами нижних. А в жевательном отделе, наоборот, немного поднимается выше окклюзионной плоскости, что соответствует кривой Шпее (рис. 6, 7).
< Рис. 6
< Рис. 7
В таких работах мною используются гарнитуры зубов, которые специально выпускаются для облицовывания телескопов, имеют полую форму и требуют незначительных коррекций по толщине (рис. 8). Постановка начинается с фронтальной группы зубов (рис. 9, 10) и продолжается в жевательном отделе, повторяя форму калоты (рис. 11—13).
< Рис. 8
< Рис. 9
< Рис. 10
< Рис. 11
< Рис. 12
< Рис. 13
Готовая постановка верхней челюсти имеет эстетический и функциональный вид (рис. 14—16). Теперь можно оценить расположение индивидуальных абатментов относительно гарнитурных зубов (рис. 17, 18). Далее выполняется постановка зубов нижней челюсти и проверяются функциональные движения в латеротрузии и протрузии (рис. 19—25).
< Рис. 14
< Рис. 15
< Рис. 16
< Рис. 17
< Рис. 18
< Рис. 19
< Рис. 20
< Рис. 21
< Рис. 22
< Рис. 23
< Рис. 24
< Рис. 25
Когда постановка верхней и нижней челюсти полностью готова, приступаем к замене воска на пластмассу. Для этого использую силиконовый ключ, но обязательно со слоем корректурной массы (рис. 26). Так значительно точнее. Пластмассу берем для изготовления лабораторных коронок длительного ношения (рис. 27—29). Следующим шагом индивидуализируем работу с помощью розовой пластмассы (рис. 30).
< Рис. 26
< Рис. 27
< Рис. 28
< Рис. 29
< Рис. 30
< Рис. 31
После обработки и полировки примерочные шаблоны готовы (рис. 31—33). Теперь врач-стоматолог сможет проверить пассивность посадки шаблонов, соответствует ли модель зубного техника ситуации в полости рта, уточнить правильность определения прикуса, эстетическое расположение зубов пациента относительно губ, улыбки, и главное достоинство этих шаблонов в том, что они изготовлены не из воска, который деформируется и из которого выпадают зубы при примерке, а из пластмассы.
< Рис. 32
< Рис. 29
< Рис. 33
Пациент может даже накусывать и оценить высоту прикуса. На дальнейших этапах работы зубной техник снимает с шаблонов силиконовый ключ для изготовления каркаса под облицовку керамикой — главное преимущество в том, что есть уже готовые антагонисты. Мною была целиком выполнена нижняя челюсть по шаблону верхней пластмассовой челюсти, а потом уже был изготовлен постоянный протез верхней челюсти. Окклюзионная плоскость была корректно сохранена.
Надеюсь, мой опыт поможет вам в протезировании ваших пациентов и готовые протезы не потребуют значительной коррекции ни в окклюзии, ни в эстетике.
СТАТЬЯ ВИТАЛИЯ НОСОВА ВЗЯТА НА САЙТЕ DENTALMAGAZINE.RU